医患之间的三种法律关系

● 纪 红 ●
摘要：医患关系有狭义和广义之分，医患法律关系不能一概而论，应根据医疗工作的不同含义作具体的界定。笔者认为医患关系有行政法律关系、服务合同关系和消费关系三种。
关键词：医患关系 行政 合同 消费 法律关系

医患之间法律关系的性质近年不定期可说是争论纷纷、莫衷一是，有人认为医疗卫生是公益福利事业，医方履行的是一种社会公共职务，因而，医患关系是行政法律关系；有人认为医患之间是医疗服务合同关系；有人认为医患关系中患者是花钱买健康而且处于弱者地位，医患关系是消费关系。笔者认为，这几种说法都有失偏颇，医患关系有狭义和广义之分，广义的医患关系指的是医务人员（包括参与医疗活动的医院全体职工）在从事医疗事业中和患者（包括其代理人、近亲属以及利害关系）之间的关系，而这里的医疗包括医疗诊治，医疗科研和教学、医疗后勤管理等；狭义的医患关系仅指医生在为患者提供诊治技术和知识而建立的关系。医患法律关系不能一概而论，应根据医疗工作的不同含义作具体的界定。
一、 医患之间的行政法律关系
目前，我国调整医疗行为的法律法规很多都带有公法的性质。《执业医师法》规定“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。”这就是从公法的角度规定了医师应具备的职业道德。《执业医师法》还从许多方面规定了医师违反职业道德的法律责任。医方的医疗行为有时带有强制的性质。一是医方在任何情况下无权拒绝患者的治疗要求，如患者病情超出医生的专业或治疗能力，医生应指示患者转医。医生不能因为患者无力支付医疗费而拒绝对患者的治疗。《传染病防治法》规定了医生对甲类传染病或疑似传染病的患者必须实行强制治疗和强制隔离。《执业医师法》和《突发公共卫生事件应急条例》都规定在发生严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。上述规定是公法赋予医生的公共职责，医生在履行以上职责时，实际上已经超出作为市场经济中一个自负盈亏的经济主体的责任。而在履行以上职责时，如发生过失而让医方负行政和民事的双重法律责任，这明显对医方有失公平。医方在行使以上医疗行为时，已具备行政行为的执法性、单方性、权力和义务的统一性。对甲类传染病病人的强制治疗和隔离、对无力支付医疗费患者的治疗都是法律对医方的授权行为，都不是建立在平等互利的民事法律关系上，这不仅是医方的权力，也是医方的义务。医方在行使以上行为时和患者的关系是一种行政法律关系。笔者认为应立法规定对医生在行使以上医疗行为时付出的成本给予行政补贴。
相关案例；瞿某某诉江苏省省级机关医院因计划免疫预防接种事故致其人身损害赔偿案：1994年6月3日，瞿某某的母亲按规定带瞿某某到指定地点省级机关医院儿保科注射“百白破”三联针的第一针。1994年6月18日，瞿某某父母发现矍某某左脚下垂，足趾活动迟缓，左脚无力，即向有关部门反映情况，并带瞿某某在南京市多家医院诊治。经上海医科大学附属儿科医院手术探查，确诊瞿某某为注射性左坐骨神经损伤。1995年，原告诉至法院请求判令被告江苏省省级机关医院承担原告的一切损失193458元及今后再次手术的费用。审理中，于同年10月，南京市中级人民法院法医鉴定中心对瞿某某的病因作出鉴定结论：瞿某某左坐骨神经损伤系注射所致。1996年9月，南京市鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会对瞿某某病例作出鉴定称：本例系医源性坐骨神经损伤，不属医疗事故范围。一、二审法院均认为，本案医务人员从事的不是诊疗护理行为而是预防接种行为，因此不属医疗事故争议范围。故按《民法通则》的赔偿方法，判决被告对原告进行全额赔偿。①
笔者认为，一、二审法院的判决是不公正的，即使最狭义的医疗行为也包括以治疗、预防疾病和保健为目的依靠医方知识和技术进行的诊断和治疗。预防接种中因过失行为造成患者人身损害的事故同样适用于有关医疗事故处理的法律法规。而且，医方在预防接种中因履行公法上的义务却要负私法上的民事责任，对医方来说也显苛刻。世界各国大多立法对因预防接种而受害之人，都规定由国家给予补偿。德国认许受害者对国家主张“牺牲补偿请求权”，且无须证明接种者的过失；法国立法也承认国家之“无过失须补偿责任”；日本立法规定预防接种事故受害者得请求国家支付医疗费及医疗津贴；美国也实施疫苗伤害补偿制度，针对儿童因疫苗接种所引起的伤害或死亡，给予补偿。②我国从公共利益的角度对医务人员设定了许多义务，但对医务人员因履行公法义务引起的损害的法律责任却没有规定。
二、医患之间的服务合同关系
我们平常所说的“求医”就是患者到医院请求医生给予医疗知识和技术的服务，这种基于以治疗、预防疾病或保健为目的的医疗行为而形成的医患关系是一种民事合同关系。有人说，患者到医院的目的是花钱买健康，是消费关系，但是从合同理论来说，合同是双方契约的结果，只有一方的意愿当然达不成合同。如果说，患者花钱买健康是一种要约，那么，有哪个医生敢承诺收了钱就能给患者健康。医疗服务和其他服务不同的是，医疗行为面对的是极其复杂的个体的生命，个体生命的奥秘对再高明的医生来说也是一个谜。而且医学科学有太多的未知领域，这便决定了医疗服务行为具有比其他服务行业更多的不确定因素，每一项不确定因素均可能成为医疗风险的一个成因。所以把患者当作消费者看待，认为患者到医院是“花钱买健康”，这是不科学的。求医应该是患者花钱买医者的“仁术”。医患之间形成的合同标的不是医疗结果而是一个不确定的服务过程。而且，医疗风险率在乡村医生和大城市医院有不同，对初级医师和高级医师有不同。患者向初级医师求医，却要求得到高级医师那样的技术服务，这对医生来说是不公平的。明确医患之间的这种合同关系，我们就可从制度上让患者共同参与医疗行为，落实患者的知情权和同意权，而对医疗风险却可由双方约定，只要这种约定是合法的，就应当得到履行。目前一些医院纷纷在自己的医疗服务中强化合同意识，向病人推出“病人约章”，全面地向病人解释就医的各种权利和义务，体现了人性化的服务内容。在立法上应尽可能制定医疗事故的各项标准。现在由于没有一个统一的医疗事故鉴定标准，医疗事故全由专家说了算，造成消极的医疗，医方为了保护自己，不敢大胆采用高新技术，尽量多做各种检查。要通过立法规范医患双方的权利和义务，建立共同参与型的医患关系，保护医患双方的权益。
相关案例 梅根，男，87岁，武钢交运公司退休职工。患有股骨颈骨折。股骨颈骨折是老年人的一种常见的疾病，由于股骨颈的血液供应差，常常难以愈合。因此，医生对于老年股骨颈骨折病人常用人工股骨头置换术。面对这样一个高龄、高危的病人，医生们给他进行了周密的术前准备：心电图发现病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能检查显示有混合性通气功能障碍；内科会诊诊断为肺心病、心功能不全、慢性支气管炎并肺部感染、右上肺结核。在住院期间，老人又两次发生疝嵌顿，都经过值班医师手法复位还纳。武钢二医院外科医生们经过讨论，认为股骨头置换手术中麻醉风险极大。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，曾先后3次在病床上自缢，都被家属和同房的病友发现。自杀不成，老人就绝食，看见老人在无情地自我摧残，家属看在眼里，心如刀绞。就技术而言，人工股骨头置换术并不是难度特别大的手术，该院已有数十例手术成功的经验，完成这样一例手术应该没有问题。但是，面对这样一例病情复杂的高龄病人，加上日益增多的医疗纠纷，又有谁不害怕呢？最后，患者亲属经协商决定，为了使医生解除后顾之忧，为亲人解除痛苦，明确提出来要进行医疗公证。1999年3月3日，病人的儿子周林祥和武钢二医院的医务人员一起到公证处办理了公证手续。随后，医院进行了反复的研究、论证，制订了周密的麻醉和手术方案，顺利地完成了手术。③
笔者并不赞同每一患者都和医方签订书面或口头合同甚至于进行合同公证。但本案例说明确定医患之间在诊疗过程中的合同关系，可促使医方履行告知义务，提供真实而充分的信息给患者，包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然，医务人员应注意告知的“技巧”，要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。医疗合同公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束，既避免病人在手术之后变卦，也避免医生篡改手术同意书。
三、医患之间的消费关系
随着医院经营体制改革的深入，医院的经营服务项目不断扩大，医方不仅通过医疗技术和知识为患者服务，而且将为患者提供药品、饮食、娱乐等服务，甚至还为患者亲属提供食住。这些服务与其它的经营者为消费者提供的服务性质上都是相同的，即具有固定性、反复性、连续性的营业行为，而它不具有医疗技术服务的不确定性，医患之间的纠纷的焦点也不是医疗技术和责任的事故。如拿了假药、错药给患者造成患者人身损害，这种情况与经营者卖假货、错货性质是相同的。
相关案例：2000年12月4日，呼市土左旗文物馆会计可瑞珍女士因患感冒到内蒙古医院神经内科就诊，并按院方诊断程序做了CT片检查。第二天，可瑞珍的丈夫段建国从CT室取得了CT照片，内科的敖姝真大夫观测、诊断后说：“患者脑部构相像六七十岁年龄人的大脑。”并在CT片检查报告单后写下了诊断结果：轻度脑萎缩，同时开了处方，告知患者可以回家按处方购药治疗。12月6日，可瑞珍开始按着敖大夫的处方购药治疗。　　在用药期间，可瑞珍明显地感到“恶心、失眠、燥热、易怒、心悸、精神恍惚、腿肿”。2001年10月29日，可瑞珍因放避孕环到内蒙古医学院附属医院检查，在出示病历时，大夫惊讶地发现，可瑞珍手里拿的CT片根本不是她本人的，而是一位叫“高振风”的43岁的男性。后经内蒙古医院医务处核实，是因CT室工作人员疏忽，将另外一人的CT片错给了可瑞珍。出于对吃了那么多不该吃的药的后怕，可瑞珍不得已住进了内蒙古第三医院神经内科继续治疗。可瑞珍夫妇多次找内蒙古医院领导，协商处理此事。内蒙古医院给患者的文字答复是“因CT室工作人员的疏忽，把另一张正常的CT片错发给了可瑞珍同志。我们虽然在工作中有一定的失误，但未给病人造成不良后果。因此，我院对此不负任何责任。”④
笔者认为，本案例医务人员的过失并不发生在狭义的医疗行为中，即不是在提供医疗知识和技术中的诊治过失，而是把检查结果张冠李载引起的，虽然从广义的医疗行为概念中的一个环节，但这个环节和医疗知识和技术无关，医方应承担经营者的责任。
医患关系的复杂性使任何以一种法律关系来做一刀切式的概括都会带来立法上的难题。笔者认为，只为对医患之间的法律关系做具体的分析，才能在立法上平衡医患双方的权益，既切实维护患者的权益，又能促进医疗卫生事业的发展。


1、引自祝铭山主编《医疗损害赔偿纠纷》第40页
2、龚赛红《医疗损害赔偿立法研究》第73页
3、李生峰：《“医疗公证”的理性思考》（http://www.law-lib.com/lw/lw_view.asp?no=2244）
4、《CT片张冠李戴吃错药已然半年》《中国妇女报》2002年4月19日







诉讼主体问题
——一个实证的分析

倪学伟

[案情]
原告：防城港务局。
被告：广西玉林市对外经济贸易集团公司。
1993年3月26日至1995年1月6日，原告与被告属下玉林地区对外经济贸易发展公司（下称发展公司）签订17份《卸船出口货物港口费收协议》，约定原告提供码头供发展公司进口货物，发展公司依约支付港口费用。原告依约履行了义务，但发展公司仅支付部分港口费用；双方于1996年12月26日签订还款《协议书》，约定后者于1997年12月31日前还清拖欠之港口费105104.21元。但发展公司仅还款2万元，尚欠85104.21元。发展公司现已被玉林市工商局吊销营业执照。原告请求法院判令被告支付港口费85104.21元，并以日5‰的比率支付逾期付款违约金。被告书面辩称，作为其子公司的发展公司是具有法人地位的独立核算单位，其民事责任应由其独立承担。
发展公司前身为玉林地区外贸开发公司，系1989年12月9日由原玉林地区对外经济贸易委员会（下称玉林外经委）向国家工商机关注册设立。玉林外经委作为开办单位向玉林市工商行政管理局申报的“企业法人申请开业登记注册书”中填报“玉林地区外贸开发公司；经济性质：国营；注册资金50万元；其中固定资产30万元、流动资金20万元。”其附报经玉林地区行政公署财政局盖章确认的证明书，载明：“玉林地区外贸开发公司现有办公楼530m²，仓库115 m²，门市部200m²，招待所460 m²，四幢房屋共1305 m²，价值30万元作为该公司的固定资产”。玉林地区外贸开发公司由此取得企业法人营业执照并从事经营活动。但玉林外经委始终未将上述资信证明申报的房屋产权过户至该公司名下。1993年2月5日，该公司更名为发展公司。1997年12月22日，发展公司被玉林市工商行政管理局吊销营业执照。
1994年1月21日，玉林外经委报经玉林地区行署批准，组建玉林地区对外经济贸易（集团）公司，与玉林外经委合署办公，实行两块牌子、一套人马的管理体制。发展公司成为其紧密层成员，由其负责对发展公司国有资产的保值增值，发展公司须按销售收入的0.5%向其上交管理费。1997年12月10日，根据玉林市委、市政府的有关文件精神，玉林外经委与玉林地区对外经济贸易（集团）公司实行政企分开，由原来的两块牌子、一套人马分立为两个各自独立的机构，玉林外经委负责行政管理，更名为玉林市对外经济贸易合作局（下称合作局）；玉林地区对外经济贸易（集团）公司更名为广西玉林市对外经济贸易集团公司（即本案被告，下简称集团公司），负责包括发展公司在内的属下公司的人事任免、债权债务处理等事务，是这些属下公司的主管单位。

[审判]
北海海事法院经审理认为，发展公司拖欠原告货运港口费用的《协议书》，系双方平等自愿基础上的真实意思表示，所确认的债权关系合法有效。发展公司理应按约还款，但其仅偿还部分欠款，余款久拖不还，直至被工商部门依法吊销营业执照。作为发展公司原开办单位和上级主管单位的集团公司未对其财产进行清算和清偿其债务，集团公司依法应作为被告承担民事责任。
玉林外经委在开办、设立发展公司的前身玉林地区外贸开发公司之时及其后，未将以固定资产出资的30万元房屋过户至玉林地区外贸开发公司或其后的发展公司名下，属虚假出资。依最高法院法复[1994]4号《关于企业开办的企业被撤销或者歇业后民事责任承担问题的批复》第一条第二项“企业开办的企业已经领取了《企业法人营业执照》，其实际投入的自有资金虽与注册资金不符，但达到了《中华人民共和国企业法人登记管理条例实施细则》第十五条第（七）项或其他有关法规规定的数额，并且具备了企业法人其他条件的，应当认定其具有法人资格。但如果该企业被撤销或者歇业后，其财产不足清偿债务的，开办企业应当在该企业实际投入的自有资金与注册资金差额范围内承担民事责任”之规定，玉林外经委应在虚假出资30万元额度内承担玉林地区外贸开发公司或其后的发展公司所负之民事责任。玉林外经委现已分立为合作局和集团公司两个实体单位，根据《中华人民共和国民法通则》第四十四条第二款“企业法人分立、合并，它的权利和义务由变更后的法人享有和承担”的规定，合作局和集团公司应共同承担玉林外经委对发展公司30万元额度内的民事责任。原告选择集团公司作为被告，要求其承担清偿债务的责任，而放弃对合作局追偿的权利，此乃原告根据意思自治原则对其民事权利的处分，符合法律规定。故，原告将身为主管和开办单位的集团公司列为被告合理合法，请求判令其偿还发展公司债务数额在玉林外经委虚假出资额度内，未损害集团公司合法权益，应予支持，但《协议书》关于逾期付款违约金为日5‰的约定于法无据，不予保护。
北海海事法院依照《中华人民共和国民法通则》第四十七条、第八十四条、第一百零八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条的规定，作出如下判决：
被告广西玉林市对外经济贸易集团公司给付原告防城港务局港口费85104.21元及逾期付款违约金（自1995年1月6日至1996年4月29日按日万分之三计；自1996年4月30日至判决之日按日万分之四计），于判决生效之日起10内清偿。
案件受理费3063元，由被告负担。
宣判后，双方均未上诉。

[评析]
本案所涉及的实体问题，即债权债务纠纷，事实清楚，证据充分，在此不作探讨。北海海事法院将投入注册资金不到位的开办单位列为被告，并判定其在虚假出资范围内承担责任，无疑是正确的。问题在于，欠债企业发展公司被吊销营业执照后，如何确定诉讼主体？即被吊销营业执照的发展公司在注销前未列为被告，是否属于漏列被告的疏漏？进一步说，被吊销营业执照的企业在注销前是否还具备主体资格？对此问题的回答是肯定的，理由如下：
企业被吊销营业执照与企业的消灭（被注销）是完全不同的概念，应予区别。企业消灭是指企业丧失民事权利能力和民事行为能力，失去民事实体与程序主体资格的法律事实。企业消灭须经两个法定程序，即企业消灭事由的出现和企业的清算与注销。
企业消灭事由的出现，是企业消灭的第一个法定程序，但并非消灭事由一出现，企业就立即消灭。《中华人民共和国民法通则》第四十条规定：“法人终止，应当依法进行清算，停止清算范围外的活动。”本条用反对解释方法应解释为：“不经清算，法人不得消灭”。企业消灭事由出现后，企业的民事行为能力和诉讼行为能力即受到较大的限制，即法律规定的“法人终止，应当……停止清算范围外的活动”，企业不得从事新的民事活动和其他活动，只能进入企业消灭的下一程序——清算与注销。根据《民法通则》第四十五条的规定，企业消灭事由有四：①法人依法被撤销，即包括了被吊销营业执照的情况；②法人解散；③依法宣告破产；④其他事由。
企业消灭事由出现后，就不能再进行新的民事活动和其他活动，只能进行企业清算，进入法人清算与注销程序。《民法通则》第四十七条规定：“企业法人解散，应当成立清算组织，进行清算。”第四十六条规定：“企业法人终止，应当向登记机关办理注销登记并公告。”这是法律的强制性规定，是企业最终消灭的必经程序，未经此程序，不得消灭。在清算目的范围内，该企业拥有法人资格，其所为的一切清算目的范围内的行为（法人消灭事由出现后的诉讼行为，无论是作为原告还是作为被告，显然都是清算目的范围内的行为），是该企业的正当行为，且是必须的、义务性的行为。也就是说，清理债权债务、收回债权、偿还债务以及到法院起诉、应诉，这是清算阶段的主要工作，被吊销营业执照的企业有责任必须完成。如果从法律上否认这种企业的适格当事人资格，无权起诉、应诉，从而丧失通过国家审判权对收回债权的保护，那么它又如何去完成清算阶段的这些工作呢？所以，无论是从《民法通则》、《民事诉讼法》的规定，还是从一般法理精神，抑或是从公平、公正的理念以及法律应有的周延考察，企业被吊销营业执照后、清算注销前，都应当是适格当事人。
清算完毕后，应由清算人或清算组织向登记机关办理注销登记并公告，经注销登记并公告后，企业即消灭。
综上所述，企业被吊销营业执照，只是其消灭的事由之一，并不是企业消灭本身。被吊销营业执照后，企业仍然存在，只是不能为新的民事活动或其他活动，只能进行清算（因其债权债务而进行的诉讼活动当属清算之列）和办理注销登记。亦即在本案中发展公司尽管已被吊销了营业执照，但因未办理清算和注销手续，因而在法律上是存在的，应将其列为适格的被告。原告起诉时未将发展公司列为被告，法院应根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条“必须共同进行诉讼的当事人没有参加诉讼的，人民法院应当通知其参加诉讼”的规定，通知发展公司作为被告参与诉讼。



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